Размер шрифта:
Цвет сайта:
Изображения:
Обычная версия сайта
Оформление логотипа организации Оформление логотипа организации
Поиск Написать в службу техподдержки Крупные буквы
 
На главную страницу
◦ ◦ Медицинская деятельность   ◦ Договор на платные услуги для физических лиц
КОГБУЗ
Областной клинический противотуберкулезный диспансер
 
Поиск свободного расписания специалистов в медорганизациях г. Кирова
Реализация национальных проектов
Независимая оценка качества оказания услуг
 

Договор на платные услуги для физических лиц

ДОГОВОР в пользу потребителя.образец.docДОГОВОР в пользу потребителя.образец.doc




ДОГОВОР
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № _______

г. Киров ____ _______________ 201__год

Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Областной клинический противотуберкулезный диспансер, именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача Ефремова Дмитрия Николаевича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и
Потребитель (физическое лицо, которому оказывается медицинская услуга лично):

_______________________________________________________________________________________________________________, и/или
(Ф.И.О. полностью)
Заказчик (физическое или юридическое лицо, заключающее договор в пользу Потребителя):

____________________________________________________________________________________________________________________,

с другой стороны, именуемый в дальнейшем Потребитель/Заказчик, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора.
1.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю/Заказчику следующие медицинские услуги:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать конкретный вид медицинской услуги в соответствии с утвержденным Исполнителем Перечнем платных услуг с указанием цен)
    в период_____________________________________________________________________________________________________________
    (указать конкретный срок либо период оказания услуги)

    1.2. Потребитель/Заказчик обязуется оплачивать оказываемые услуги в порядке, установленном настоящим договором.
    2. Условия предоставления платных медицинских услуг.
    2.1. Исполнитель имеет право предоставлять платные медицинские услуги:
    2.1.1. На иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию Потребителя (Заказчика), включая в том числе:
    - установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
    - применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи.
    2.1.2. При предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
    2.1.3. Гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
    2.1.4. При самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
    3. Права и обязанности сторон.
    3.1. Исполнитель обязуется:
    3.1.1. Оказывать качественные медицинские услуги в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также в соответствии с другими требованиями, предъявляемыми к услугам соответствующего вида. В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых Исполнителем платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе Потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
    3.1.2. Составить и предоставить по требованию Потребителя/Заказчика смету на платные медицинские услуги, которая будет являться неотъемлемой частью договора.
    3.1.3. По требованию Потребителя/Заказчика предоставить бесплатную, доступную и достоверную информацию, содержащую сведения:
    - порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
    - информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
    - информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
    - другие сведения, относящиеся к предмету договора.
    3.1.4. По требованию Потребителя (законного представителя Потребителя) предоставить в доступной для него форме информацию:
    - о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
    - об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
    3.1.5. При оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
    3.1.6. Соблюдать врачебную тайну, деонтологию и медицинскую этику.
    3.1.7. Предупредить Потребителя/Заказчика в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором. Без согласия Потребителя/Заказчика Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
    3.1.8. Бесплатно устранить недостатки в работе, если они допущены по вине Исполнителя. Сроки устранения недостатков определяются соглашением сторон.
    3.1.9. В соответствии с законодательством Российской Федерации выдать Потребителю/Заказчику документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности).
    3.1.10. После исполнения договора выдать по требованию Потребителя (законного представителя Потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
    3.2. Потребитель/Заказчик обязуется:
    3.2.1. Оплатить стоимость оказываемой медицинской услуги в порядке и в сроки, установленные настоящим договором.
    3.2.2. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений, в том числе информирование врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.
    3.2.3. Точно выполнять указания и назначения врача.
    3.2.4. Являться на прием, лечение и процедуры в установленное время.
    3.2.5. Подписать по требованию Исполнителя составленную им по требованию Потребителя/Заказчика смету на платные медицинские услуги.
    3.2.6. Потребитель вправе отказаться от исполнения настоящего договора в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.
    4. Порядок расчетов.
    4.1. Стоимость медицинских услуг определяется на основании утвержденного Исполнителем Перечня платных услуг с указанием цен (далее – Прейскурант), и составляет:
    ______________________________________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________________
    (цифрами и прописью)
    4.2. Расчеты за оказываемые медицинские услуги производятся Потребителем/Заказчиком в полном объеме после их принятия Потребителем в срок, не превышающий трех дней с момента принятия услуги. В случае задержки Потребителем/Заказчиком оплаты услуг срок выполнения услуги, установленный пунктом 1.1. настоящего договора, продлевается на период задержки оплаты услуги.
    4.3. По взаимной договоренности сторон медицинские услуги могут быть оплачены Потребителем/Заказчиком при заключении договора в полном размере или путем выдачи аванса. При этом Исполнитель приступает к оказанию услуги после получения оплаты (полной или частичной).
    4.4. Оплата стоимости медицинских услуг производится посредством наличных или безналичных расчетов в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    4.5. После оказания платных медицинских услуг Потребитель/Заказчик обращается в кассу Исполнителя за получением подписанного акта приема-передачи оказанных услуг.
    5. Ответственность сторон.
    5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
    5.2. В случае нарушения Исполнителем сроков оказания услуги Потребитель/Заказчик вправе по своему выбору:
    - назначить новый срок оказания услуги;
    - поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену и потребовать от Исполнителя возмещения понесенных расходов;
    - потребовать уменьшения цены за оказание услуги;
    - отказаться от исполнения договора.
    Назначенные Потребителем/Заказчиком новые сроки оказания услуги указываются в дополнительном соглашении к настоящему договору.
    5.3. За нарушение установленных настоящим договором сроков исполнения услуги Исполнитель несет ответственность в соответствии с Законом РФ О защите прав потребителей.
    5.4. В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге Потребитель/Заказчик вправе по своему выбору потребовать:
    - безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;
    - соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
    - возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги третьими лицами.
    5.5. Требования, связанные с недостатками оказанной услуги могут быть предъявлены Потребителем/Заказчиком при принятии оказанной услуги или в ходе оказания услуги либо, если невозможно обнаружить недостатки при принятии оказанной услуги, в течение сроков, установленных Законом РФ О защите прав потребителей.
    5.6. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения Потребителем/Заказчиком рекомендаций Исполнителя, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
    5.7. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    5.8. Споры, возникшие между сторонами, разрешаются в претензионном порядке в десятидневный срок со дня предъявления претензии. А при не достижении согласия стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
    6. Порядок изменения и расторжения договора.
    6.1. Изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено договором или действующим законодательством Российской Федерации. При изменении договора обязательства сторон сохраняются в измененном виде. Соглашение об изменении договора совершается в той же форме, что и договор, если из закона, иных правовых актов, договора или обычаев делового оборота не вытекает иное.
    7. Заключительные положения.
    7.1. Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до полного исполнения сторонами взятых на себя обязательств.
    7.2. Настоящий договор составлен в двух идентичных экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для Исполнителя и Потребителя/Заказчика.
    7.3. Стороны обязуются обеспечить конфиденциальность персональных данных и безопасность персональных данных при их обработке, ставших им известными в процессе исполнения настоящего договора, а также принять для этого все необходимые меры с использованием методов и способов защиты информации, установленных действующим законодательством.
    7.4. Стороны пришли к соглашению об использовании Исполнителем факсимильного воспроизведения подписи лица, уполномоченного подписывать настоящий Договор и акт приема-передачи оказанных услуг в рамках исполнения настоящего Договора.
    8. Сведения об Исполнителе:
    8.1. Наименование: Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Областной клинический противотуберкулезный диспансер, сокращенное наименование: КОГБУЗ Областной клинический противотуберкулезный диспансер; юридический и фактический адрес (адрес осуществления медицинской деятельности): 610021, г. Киров, пр-кт Строителей, д.25; документ, подтверждающий факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: свидетельство серия 43 № 002680925; орган, осуществивший государственную регистрацию: Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы № 14 по городу Кирову; ОГРН 1134345017070; ИНН/КПП 4345362672/434501001.
    8.2. Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-43-01-002486 от 09.02.2017г., действует бессрочно, выдана министерством здравоохранения Кировской области (адрес местонахождения: Российская Федерация, Кировская область, 610019, г. Киров, ул. Карла Либкнехта, д. 69, здание № 2, телефон: 32-00-40).
    8.3. Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность в соответствии с лицензией:
    При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, лабораторному делу, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, медицинской статистике, медицинскому массажу, операционному делу, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, стоматологии, физиотерапии, функциональной диагностике, эпидемиологии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии, управлению сестринской деятельностью; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), дерматовенерологии, клинической лабораторной диагностике, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, рентгенологии, торакальной хирургии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, эндоскопии. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: бактериологии, диетологии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лабораторному делу, лечебной физкультуре, медицинской статистике, медицинскому массажу, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, эндоскопии; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, бактериологии, дерматовенерологии, диетологии, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лабораторному делу, лечебной физкультуре, лечебной физкультуре и спортивной медицине, медицинской статистике, медицинскому массажу, неврологии, операционному делу, организации здравоохранения и общественному здоровью, организации сестринского дела, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, паразитологии, патологической анатомии, педиатрии, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, терапии, торакальной хирургии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, хирургии, эндоскопии, эпидемиологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности.
    9. Реквизиты и подписи сторон.
    Исполнитель:
    КОГБУЗ Областной клинический противотуберкулезный диспансер

    Главный врач ______________________/Д.Н. Ефремов/


    Потребитель:
    Ф.И.О.________________________________________________________________________________________________________________________________
    Адрес места жительства:_________________________________________________________________________________________________________________
    Телефон:______________________________________________________________________________________________________________________________
    ИНН__________________________________________________________________________________________________________________________________

    _________________________ ______________________________
    (подпись) (расшифровка подписи)

    Заказчик (для физического лица):
    Ф.И.О.________________________________________________________________________________________________________________________________
    Адрес места жительства:_________________________________________________________________________________________________________________
    Телефон:______________________________________________________________________________________________________________________________
    ИНН__________________________________________________________________________________________________________________________________

    _________________________ ______________________________
    (подпись) (расшифровка подписи)

    Заказчик (для юридического лица):
    Наименование ________________________________________________________________________________________________________________________
    Адрес места местонахождения:___________________________________________________________________________________________________________
    Телефон:______________________________________________________________________________________________________________________________
    ИНН______________________________________ ОРГН __________________________________________

    _________________________ ______________________________
    (подпись) (расшифровка подписи)
    Приложение № 1 к договору
    об оказании платных медицинских услуг
    № _____ от ____________


    Информированное волеизъявление (согласие) гражданина
    на получение медицинской помощи на платной основе

    Главному врачу
    КОГБУЗ Областной клинический
    противотуберкулезный диспансер
    Д.Н. Ефремову
    от ___________________________
    ____________________________
    (Ф.И.О. Потребителя/Заказчика)
    Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________________________________________________,
    (Ф.И.О. Потребителя/Заказчика)
    настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение в КОГБУЗ Областной клинический противотуберкулезный диспансер платных медицинских услуг. Я ознакомлен(а) с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, а также получил(а) бесплатно в доступной форме полную информацию о предлагаемых платных медицинских услугах, о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
    Мне разъяснено и понятно мое право на получение бесплатной медицинской помощи в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
    Я ознакомлен(а) об имеющейся альтернативе бесплатного получения медицинских услуг, но желаю получить медицинскую услугу на платной основе.
    Я уведомлён(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
    Я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне медицинской услуги на платной основе.


    ____ _______________ 201__год Подпись пациента ____________________
    Приложение № 1 к договору
    об оказании платных медицинских услуг
    № _____ от ____________




    АКТ
    приема-передачи оказанных платных медицинских услуг


    город Киров ____ _______________ 201__год

    КОГБУЗ Областной клинический противотуберкулезный диспансер, именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача Ефремова Дмитрия Николаевича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и
    ______________________________________________________________________________________________ ,
    (Ф.И.О. полностью)
    именуемый в дальнейшем Потребитель/Заказчик, с другой стороны, составили настоящий акт о том, что услуги по договору об оказании платных медицинских услуг № ______ от ____ __________ 20___ года оказаны Исполнителем в полном объеме.
    Потребитель/Заказчик к качеству и срокам оказанных платных медицинских услуг претензий не имеет.


    Исполнитель: Потребитель/Заказчик:
    КОГБУЗ Областной клинический
    противотуберкулезный диспансер __________________________________________
                                        (Ф.И.О. полностью)
    Главный врач
    _________________ Д.Н. Ефремов ____________________
    м.п. (подпись)
























    Министерство здравоохранения Кировской области
    Правительство Кировской области
    Министерство здравоохранения России
    Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
    Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
    Фонд обязательного медицинского страхования
    Государственные услуги
    © Использованы графические изображения проекта icons8.com